Traumatisme crânien grave

Les traumatismes crâniens constituent un groupe de symptômes qui traduisent des pathologies parfois graves.
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Qu’est-ce qu’un traumatisme crânien?

Il s’agit d’un choc sur le crâne dont l’intensité provoque un trouble de la conscience, même bref.
Sa gravité dépend de l’existence de lésions intra-cérébrales ou de l’existence d’un hématome extra-cérébral (saignement situé entre le crâne et le cerveau).
On distingue 3 niveaux de gravité différents et tous les intermédiaires sont possibles entre les 3 degrés:
1)Le traumatisme crânien léger (groupe 1).
2)Le traumatisme crânien modéré (groupe 2).
3)Le traumatisme crânien sévère (groupe 3).
Les paramètres retenus pour la classification sont:
1)Une perte de connaissance initiale, prolongée ou non.
2)Des lésions du cuir chevelu.
3)Des signes neurologiques associés.
4)Une épilepsie ou une altération de la conscience après le traumatisme crânien.
La gravité d’un traumatisme crânien ne dépend pas uniquement de l’existence ou non d’une fracture du crâne.
On peut souffrir d’une fracture du crâne sans aucune lésion cérébrale ou hématome associés ou également souffrir d’un grave hématome intracrânien en l’absence de fracture du crâne.
Un ébranlement important du cerveau provoque une sidération cérébrale, responsable de la perte de conscience, et susceptible de déclencher:
1)Les hématomes extra-duraux (situés entre la face interne du crâne et la surface du cerveau) qui correspondent à des collections de sang liées le plus souvent à l’arrachement des fins vaisseaux veineux irriguant les méninges situées juste sous l’os du crâne.
Les méninges sont les trois membranes enveloppant le cerveau:

• La pie-mère, interne, fine, compacte, qui transporte les vaisseaux sanguins vers le système nerveux central.
• L’arachnoïde, intermédiaire, appelée ainsi en raison de sa ressemblance avec une toile d’araignée. Ces deux premiers “feuillets” plus délicats constituent la leptoméninge.
• La dure-mère, externe, dure et résistante, formée de tissu conjonctif qui protège les couches sous-jacentes des os les entourant.

Les phénomènes d’accélération-décélération peuvent provoquer des arrachements de ces méninges qui constituent une protection cérébrale insuffisante en cas de traumatisme important.
2)Les hématomes dits “sous-duraux” (situés entre l’arachnoïde et la dure-mère) qui peuvent survenir dans les suites immédiates du traumatisme crânien (coma d’emblée) ou de façon plus retardée.
3)Les hématomes extra-duraux (situés entre la face interne de l’os du crâne et la dure-mère) surtout temporaux qui sont liés à l’existence d’une lésion de l’artère méningée moyenne.
Sauf exception (hématome extra-dural de très faible volume et bien toléré par le patient), ils nécessitent une intervention d’urgence (trépanation) destinée à évacuer cette collection de sang qui menace également de comprimer le cerveau.
4)Les lésions intra-cérébrales qui comportent plusieurs types d’atteintes, locales ou diffuses, qui peuvent s’associer et qui font toute la difficulté du pronostic.
Un traumatisme crânien peut donc s’accompagner en une fraction de seconde par:

• Des contusions à la surface du cerveau qui correspondent aux blessures consécutives au contact de la surface du cerveau avec la face interne de l’os du crâne, malgré les méninges.
  Elles concernent l’avant du cerveau comme l’arrière (choc en retour) et la zone temporale.
  Un hématome, une nécrose au foyer de saignement, un œdème ou de petites hémorragies à la surface du cerveau sont possibles.
• Des lésions des neuronales ou axonales.
  Les deux couches bien distinctes constituant le cerveau et appelées substances blanche (au centre) et grise (recouvrant la substance blanche à l’extérieur), n’ont pas la même densité et donc, une inertie différente.
  Lors d’un choc, la zone de séparation des deux couches va être étirée ou cisaillée, entraînant des lésions des neurones qui la traversent.

Des lésions différentes après plusieurs minutes ou heures sont possibles sous la forme :

• D’un œdème, autrement dit d’une accumulation d’eau qui va augmenter la pression à l’intérieur du cerveau autour de la lésion dans les heures qui suivent l’accident, avec comme risques le développement d’une hypertension intracrânienne et un refoulement de la masse du cerveau du côté opposé (syndrome d’engagement).
• D’une ischémie (diminution de l’oxygène au niveau du tissu cérébral liée à une diminution de la vascularisation, consécutive à l’accident ou au développement d’un œdème compressif) très redoutée.
  Une cascade de réactions biochimiques peut conduire à la mort cellulaire des neurones concernés.
• D’ hémorragies intra-cérébrales (hématomes).

Chaque année, 250 à 300 personnes/ 100 000 sont victimes d’un TC.
10% sont considérés comme sévères.

Comment apparaît un traumatisme crânien?

Il est lié à des mécanismes d’accélération-décélération (les plus dangereux) responsables de forces d’étirement, d’écrasement et de cisaillement au sein du cerveau.
Ces forces peuvent étirer les neurones et leurs prolongements axonaux (fibres nerveuses prolongeant les neurones qui conduisent le signal électrique du corps cellulaire vers les zones synaptiques).
Le cerveau, pesant près de 1400 grammes, possède une inertie propre, d’autant plus qu’il n’est pas accolé directement sur l’os du crâne.
Lors d’un choc suffisamment violent, il percute l’intérieur du crâne en arrière et en avant, ou sur les côtés, à l’instar du corps humain soumis à une accélération ou à une décélération brutale, type accident frontal dans une voiture.
Les deux mécanismes sont souvent associés par un phénomène de coup et de contre-coup.
Les principales causes des traumatismes crâniens sont:

• Les accidents de la voie publique.
• Les accidents de sports.
• Les actes de violences.
• Les accidents domestiques.

Le nombre de personnes concernées est estimé à environ 120 000 par an en France (dont environ 10 000 sévères).

Quels sont les symptômes?

Ils dépendent de l’intensité du traumatisme initial et des lésions occasionnées:

• La douleur.
• Les lésions locales au niveau du cuir chevelu (plaie, hématome, ecchymose…).

Mais aussi éventuellement:

• La perte de connaissance initiale avec un retour progressif à la conscience.

Sa durée est importante à connaître:
1)Le coma d’emblée (absence de retour à la conscience après la perte de connaissance initiale) est présent chez la moitié des traumatismes crâniens sévères.
Il est attribué aux ruptures axonales, à l’ischémie ou encore à l’œdème survenant de façon diffuse au niveau cérébral.
La gravité d’un traumatisme crânien est également estimée par l’utilisation de l’échelle de Glasgow qui permet d’évaluer d’évaluer le niveau de conscience d’un patient.
Il repose sur l’analyse de trois paramètres: l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice:

• L’ouverture des yeux: spontanée (4 points), à la demande (3 points), à la douleur (2 points), aucune (1 point).
• La réponse verbale: orientée (5 points), confuse (4 points), inappropriée (3 points), incompréhensible (2 points), aucune (1 point).
• La réponse motrice: à une demande verbale (6 points), orientée à la douleur (5 points), évitement non adapté (4 points), flexion à la douleur (3 points), extension à la douleur (2 points), aucune (1 point).

La méthode de stimulation douloureuse validée est d’appuyer sur l’ongle avec un stylo.
Le score est obtenu en additionnant chacune des notations et s’échelonne entre 3 et 15 (score normal chez un individu en bonne santé, normalement conscient).
En dessous de 8, le patient est déclaré dans le coma.
2)Le coma ou la perte de connaissance secondaires surviennent à distance de l’accident et correspondent à l’apparition des lésions cérébrales.
C’est le cas des hématomes extra-duraux par exemple qui peuvent survenir jusqu’à 24 à 48 heures parfois après le traumatisme crânien parce qu’ils se forment progressivement.

• Les nausées et vomissements doivent inciter à la prudence quant au retour au domicile chez une personne consciente après un choc sur le crâne. Ils nécessitent une surveillance de plusieurs heures.
• Les troubles neurologiques divers: paralysie, aphasie, mydriase oculaire (dilatation excessive d’une pupille par rapport à l’autre).

Le diagnostic est évident lorsqu’il est signalé par la personne concernée consciente au sortir de la perte de connaissance, ou par l’entourage, ou suspecté chez une personne inconsciente devant une plaie, une contusion ou une ecchymose importante du cuir chevelu.
Les traumatisés crâniens du groupe 1 (légers) présentent des maux de tête, de petits vertiges, de petites lésions du cuir chevelu, mais aucun signe de gravité et de symptômes neurologiques.
Les traumatisés crâniens du groupe 2 (modérés) présentent une perte de connaissance initiale ou des troubles de la conscience depuis le traumatisme, des maux de tête progressifs, des vomissements, une fracture par traumatisme facial avec épanchement de liquide céphalo-rachidien au niveau du nez et des oreilles, une amnésie de l’accident.
Les traumatisés crâniens du groupe 3 (sévères) présentent une conscience altérée, des signes neurologiques de localisation d’une lésion cérébrale ou extra-cérébrale, une plaie pénétrante du crâne et/ou un enfoncement.

Toute perte de connaissance initiale dans un contexte de traumatisme doit être considérée comme un signe de gravité et conduire à une surveillance clinique rapprochée (même en l’absence de lésions cérébrales visibles au scanner ou à l’IRM).
L’absence de perte de connaissance initiale ne peut pas non plus être considérée comme la marque d’un TC bénin.
Elle peut manquer dans 50 à 66 % des cas où le scanner retrouve une lésion intracrânienne.
1)Les traumatisés crâniens du groupe 1 (légers) retournent au domicile avec une surveillance par l’entourage.
2)Les traumatisés crâniens du groupe 2 (modérés) sont hospitalisés pour surveillance, scanner et radiographie du visage si besoin.
3)Les traumatisés crâniens du groupe 3 (sévères) sont hospitalisés en milieu neurochirurgical, scanner. Ce n’est pas le traumatisme crânien que l’on soigne, mais ses conséquences.
De nombreux traitements peuvent s’associer, selon le(s) type(s) de lésion présenté(s) comme:
-La suture et le nettoyage des plaies du cuir chevelu.
-La lutte contre l’hypertension intracrânienne lorsque la mesure de la pression dans la boîte crânienne (pression intracrânienne ou PIC) le nécessite, oxygénothérapie, mise sous coma artificiel, traitement contre les crises d’épilepsie, médicaments destinés à combattre l’œdème cérébral.
-L’évacuation chirurgicale des hématomes (drainage).