Luxation des tendons fibulaires (péroniers latéraux)

Qu’est-ce qu’une luxation des tendons fibulaires?

La luxation des tendons fibulaires (décrite pour la première fois par Monteggia en 1803) est une lésion traumatique qui consiste au déplacement des tendons fibulaires en avant ou au dessus de la malléole externe alors qu’ils sont normalement positionnés en arrière de malléole externe dans une gaine.
Ils peuvent également se déplacer à l’intérieur de la gaine l’un par rapport à l’autre.
Elle est souvent sous-diagnostiquée au stade aigu ou diagnostiquée à tort comme entorse de la cheville.
La cheville comporte plusieurs tendons: le tendon d’Achille, le tendon tibial postérieur, le tendon du jambier antérieur, les tendons des fibulaires.
Les tendons des fibulaires sont situés sur le côté externe de la cheville et passent derrière la malléole externe dans un tunnel formé par l’os en avant et le retinaculum (sorte de ligament qui maintient les tendons en place) des fibulaires en arrière (“gouttière rétro malléolaire” dont le rôle est de maintenir les tendons en place).
Ils longent ensuite le calcanéum, séparés par le tubercule calcanéen, puis divergent: le court fibulaire (CF) continue vers le tubercule du 5ème métatarsien, tandis que le long (LF), passe sous le pied pour se fixer sur la base du 1er métatarsien.
Leur action commune sert à stabiliser la cheville de façon dynamique sur le plan externe ainsi qu’au mouvement d’éversion du pied notamment lors de la course à pied.
Les tendons fibulaires sont donc sollicités dans toutes les actions d’appui, de marche, de course et de saut.
Ces deux tendons, traversant une gouttière ostéo-fibreuse (véritable
poulie de réflexion) avant de changer de direction sont exposés à des tractions et des
contraintes mécaniques importantes: les facteurs traumatiques peuvent ainsi être
de faible intensité mais répétés, ou plus ponctuels mais violents.
Leur luxation est le plus souvent due à une contraction réflexe qui rompt ou désinsère le retinaculum.
Cette atteinte provoque la sortie partielle (subluxation) ou totale (luxation) des tendons fibulaires de la gouttière rétromalléolaire. 
La classification de Eckert et Davis proposée en 1976 comporte 3 stades :
-Stade I : le rétinaculum est désinséré de la malléole latérale, mais reste en continuité avec le périoste créant ainsi une poche de décollement analogue à la lésion de Bankart à l’épaule (61 %).
-Stade II : le rétinaculum et le fibrocartilage sont tous deux désinsérés, ensemble, de la berge osseuse (33 %).
-Stade III : le rétinaculum et le fibrocartilage emportent leur insertion osseuse malléolaire détachant ainsi un fragment osseux, bien visible sur les radiographies, affirmant formellement la luxation (16 %).
-Le stade IV a été rajouté par Oden en 1985 et correspond à une déchirure du rétinaculum dans sa partie postérieure.

Comment apparaît une luxation des tendons fibulaires?

Survenant le plus souvent au décours d’un accident sportif, elle concerne moins d’1 % des traumatismes de la cheville chez des patients de sexe masculin dont l’âge moyen est de 25 ans.
Les sports à risque sont le ski, l’escalade et le football. 
Le mécanisme lésionnel est bien identifié: une contraction brutale réflexe des fibulaires, le pied étant positionné en dorsi-flexion-éversion (pointe du pied en dehors).
En cas de mouvement en varus, il peut s’y associer une entorse talo-crurale.

Quels sont les symptômes?

-Une sensation de “déplacement” ou de ressaut des tendons lors des mouvements de flexion dorsale et éversion. 
-La luxation est même parfois cliniquement visible sous la peau.
-Une tuméfaction avec ecchymose rétro-malléolaire (et non pas pré-malléolaire comme dans les entorses). 
-Un point douloureux rétro-malléolaire à la palpation (au contraire des entorses latérales qui sont plutôt douloureuses à la palpation des faisceaux antérieurs et moyens du ligament collatéral latéral).
-Une contraction contrariée des fibulaires douloureuse. 

Au stade chronique, devant des luxations récidivantes, les signes deviennent plus évidents:
-Des claquements, ressauts, sensations d’instabilité, douleurs et/ou déformations rétro-malléolaires. 
-Une luxation visible reproduite spontanément par le patient. 
-Une douleur locale palpatoire franche, exacerbée par la contraction contrariée qui peut alors reproduire la luxation.