Epaule douloureuse et instable

Qu’est-ce qu’ une épaule douloureuse instable?

Il s’agit d’une épaule subissant des luxations ou des subluxations récidivantes.
Une luxation correspond à la perte totale de contact des surfaces articulaires sans retour spontané à la position initiale d’une articulation.
L’épaule est constituée de trois articulations et de deux espaces de glissements:
1)L’articulation scapulo-humérale sphéroïde (au niveau de laquelle la tête de l’humérus vient s’insérer dans la cavité glénoïdale de la scapula) est l’articulation principale de l’épaule. ces deux surfaces sont en contact à la manière d’une balle de golf sur un tee.
Elle est très mobile mais peu congruente: les reliefs osseux n’assurent pas une stabilité primaire comme pour la hanche par exemple où les deux os “s’emboîtent” l’un dans l’autre.
La tête humérale est maintenue en permanence en regard de la glène grâce à plusieurs structures non osseuses:

• La capsule articulaire: poche entourant l’articulation.
• Les ligaments reliant la glène à l’humérus jouent un rôle non négligeable notamment vers le bas de l’articulation (ligament inférieur).
• Le labrum (ou bourrelet glénoïdien) fibro-cartilagineux autour de la glène (équivalent des ménisques dans le genou) est un des acteurs majeur de la stabilité: il limite le déplacement notamment vers l’avant et l’arrière.

2)L’articulation acromio-claviculaire à surface plane unit l’extrémité latérale de la clavicule et l’acromion, saillie osseuse partant de la scapula.
3)L’articulation sterno-claviculaire unit l’extrémité médiale de la clavicule et la partie supérieure du sternum, le manubrium ainsi que la première côte thoracique elle-même rattachée au manubrium.
4)L’espace de glissement scapulo-thoracique correspond à plusieurs surfaces entre la scapula et le thorax, permettant une plus grande mobilité de l’épaule.
5)L’espace de glissement sous-acromial correspond à l’espace localisé sous l’acromion et au-dessus de l’humérus.
De nombreux ligaments viennent joindre et renforcer ces articulations qui offrent une grande mobilité à l’épaule et au membre supérieur.
L’épaule permet ainsi de réaliser de nombreux mouvements, tels que:

• Les mouvements d’anté-pulsion, amenant le membre supérieur vers le haut et l’avant avec une amplitude de 180°.
• Les mouvements de rétro-pulsion, amenant le membre supérieur vers le bas et l’arrière avec une amplitude de 45°.
• Les mouvements d’abduction, amenant le membre supérieur latéralement avec une amplitude de 180°.
• Les mouvements d’adduction qui sont réalisables uniquement lorsque le membre supérieur est amené à l’avant ou à l’arrière du thorax, avec une amplitude faible à l’arrière et de 30-45° à l’avant.

L’instabilité de l’épaule est dans la grande majorité des cas antérieure, concerne souvent les personnes jeunes et généralement à l’origine de douleurs chroniques invalidantes (outre bien sûr les risques de luxations).
Les dégâts articulaires occasionnés concernent les structures labro-capsulo-ligamentaires mais aussi le cartilage de l’articulation, l’os de la glène et de la tête humérale et enfin les tendons de la coiffe des rotateurs.
Dans certaines luxations violentes des lésions vasculo-nerveuses peuvent même être rencontrées.

Comment apparaît l’épaule douloureuse instable?

L’instabilité est consécutive à un traumatisme: la luxation (l’épaule se “déboîte”), qui provoque une lésion des ligaments responsables de la stabilité de l’épaule.
Elle survient en général chez:

• Les femmes jeunes avec une faible musculature.
• Les personnes avec d’importantes ruptures de la coiffe.
• Les athlètes de moins de 40 ans, spécialement les nageurs et les lanceurs de poids au cours d’activités sportives.
• Les personnes victimes de traumatismes tels que des accidents de la voie publique.

Lors d’un traumatisme occasionnant une luxation de l’épaule, les structures labro-capsulo-ligamentaires peuvent être distendues ou rompues entraînant par ce fait une instabilité de la tête humérale lors des mouvements.
L’épaule peut se déboîter alors plus ou moins complètement lors de la pratique sportive voire même lors de certains gestes de la vie courante.
L’évolution de cette instabilité se fait vers des luxations de plus en plus faciles et fréquentes. L’ensemble de ces lésions s’aggrave logiquement avec la fréquence des luxations.
L’hyperlaxité constitutionnelle (rotation externe coude au corps supérieure à 90° et possibilité de mettre le pouce sur la face antérieure de l’avant-bras) peut constituer un facteur aggravant.

Quels sont les symptômes?

Ils sont souvent vagues et aspécifiques, rendant le diagnostic difficile:

• Une mobilité accrue de l’épaule.
• Des signes d’hyperlaxité généralisée.
• Elle est souvent peu ou pas douloureuse, à l’exception des accidents de sub-luxation ou de luxation, qui se produisent le plus souvent en position d’armé.
• Les douleurs éventuelles sont souvent antérieures, car il s’agit du siège des principales lésions.

Elle peut se définir sous 3 formes cliniques:

• La luxation vraie: très souvent d’origine traumatique et qui souvent nécessite une réduction par un médecin en milieu hospitalier.
• Des épisodes multiples de subluxations, de déboîtements réductibles qui correspondent à une mobilité anormale de la tête de l’épaule par rapport à la glène (celles-ci sont en général auto-réduites par le patient).
• L’épaule douloureuse sans luxation ou subluxation avérée mais avec une sensation d’appréhension, et en particulier pour mettre le bras en arrière et en rotation externe (hand-ball, base-ball, service du tennis …).