Atteinte du nerf ulnaire

Qu’est-ce qu’une atteinte du nerf ulnaire?

Il s’agit d’un syndrome canalaire qui correspond aux manifestations neurologiques liées à l’irritation d’un nerf lorsqu’il traverse un défilé ostéo-ligamento-musculaire, en l’occurrence la compression du nerf ulnaire (ou cubital) au niveau du coude à la face interne.
Le coude est l’articulation, composée de l’humérus, du radius et de l’ulna (cubitus), qui unit le bras et l’avant-bras.
Il constitue la jonction entre:
-L’extrémité distale de l’humérus, unique os du bras.
-Les extrémités proximales du radius et de l’ulna (dont l’extrémité proximale, l’olécrane, forme une saillie osseuse qui constitue la pointe du coude), les deux os de l’avant-bras.
La région du coude est le lieu d’insertions de nombreux muscles et ligaments qui permettent le maintien et la stabilité de la structure et la mobilité en flexion, en extension et en rotation de l’avant-bras et du coude.
Le coude peut réaliser plusieurs mouvements:
-La flexion ou le rapprochement de l’avant-bras vers le bras.
-L’extension ou l’éloignement de l’avant-bras du bras.
-La supination qui permet d’orienter la paume de la main vers le haut.
-La pronation qui permet d’orienter la paume de la main vers le bas.
Le nerf ulnaire, pair et mixte (il est composé de fibres nerveuses sensitives et motrices), constitue la plus volumineuse des deux branches terminales du faisceau médial du plexus brachial.
Il prend son origine au niveau du faisceau médial du plexus brachial (issu de la vertèbre cervicale C8 et la vertèbre thoracique T11), traverse la partie médiale du bras en direction du coude, passe derrière l’épicondyle médial (saillie osseuse de l’extrémité inférieure de l’humérus), puis rejoint et suit l’ulna. 
Au niveau du coude, le nerf ulnaire passe dans un creux (la gouttière épitrochléo-olécrânienne ou sillon du nerf ulnaire) entre une bosse de l’humérus vers l’intérieur du coude (épitrochlée ou épicondyle médial) et une portion de l’ulna (olécrâne).
À ce niveau, il innerve différents muscles de l’avant-bras, avant de poursuivre son trajet jusque dans la main, où il participe à l’innervation musculaire et cutanée.
Les branches musculaires du nerf ulnaire innervent:
-Les muscles fléchisseurs de la loge antérieure de l’avant-bras : le muscle fléchisseur ulnaire du carpe ainsi que la moitié médiale du fléchisseur profond des doigts. 
-La majorité des muscles intrinsèques de la main.
Les branches cutanées du nerf ulnaire innervent:
La peau de la main au niveau de ses faces antérieure et postérieure, ainsi qu’au niveau de son tiers médial.
Le nerf ulnaire a pour principales fonctions:
-L’innervation de l’avant-bras et de la main, la flexion ainsi que l’adduction du poignet et des doigts.
-La réception et la transmission d’informations sensitives au niveau des différentes faces de la main.

Comment apparaît une atteinte du nerf ulnaire?

Les syndromes canalaires se définissent comme la traduction clinique d’un conflit contenant-contenu entre:
-Un tronc nerveux (nerf) périphérique.
-Une région anatomique particulière de son trajet, où les conditions locales peuvent être responsables de multiples micro-traumatismes aboutissant à des phénomènes irritatifs et inflammatoires et à la souffrance progressive du nerf.
Ils ont en commun certaines caractéristiques:
1) Sur le plan histologique (des tissus), ces phénomènes inflammatoires aboutissent progressivement à la constitution d’un épaississement localisé du nerf réalisant un véritable névrome de continuité, où la production lente de fibrose cicatricielle entraîne une dégénérescence des fibres nerveuses avec association fréquente de complications vasculaires au niveau de la micro-circulation intraneurale responsable de lésions ischémiques.
2) Sur le plan étiologique (les causes de la pathologie), plusieurs facteurs communs peuvent être retrouvés:
-Profession exposée: carreleur, utilisation de marteau piqueur…
-Antécédents traumatiques.
-Facteurs endocriniens.
Mais la plupart de ces syndromes restent idiopathiques (sans cause connue) et en rapport uniquement avec les conditions anatomiques locales.
3) Sur le plan clinique (diagnostic), ces syndromes partagent également certains traits sémiologiques (symptômes):
-La douleur, de siège typiquement tronculaire, au niveau du territoire sensitif du nerf intéressé.
-La prédominance de dysesthésies et paresthésies (diminution ou exagération de la sensibilité et sensations anormales de fourmillement, d’engourdissement ou de picotement)  dans ce même territoire.
-Leur survenue, ou leur accentuation, le plus souvent nocturne.
-La longueur d’évolution des phénomènes douloureux qui restent longtemps isolés et l’existence fréquente d’un signe de Tinel (troubles sensitifs réveillés par la percussion de la zone douloureuse) au niveau de la zone conflictuelle.
4) Sur le plan para-clinique (examens), il faut souligner l’importance de l’examen électromyographique avec recherche d’un bloc de conduction qui représente un élément très important du diagnostic.
5) Sur le plan thérapeutique (les traitements), il faut insister sur la bénignité de l’acte chirurgical (le plus souvent sous anesthésie loco-régionale) et son efficacité remarquable sur les phénomènes douloureux.
La compression du nerf ulnaire se retrouve le plus fréquemment au niveau du coude (sa compression au niveau du poignet est rare) mais des compressions sur tout le long de son trajet sont décrites notamment au niveau du canal de Guyon.
Il existe deux sites de souffrance de ce nerf: le poignet et le coude.
Il passe en arrière de l’axe de rotation du coude dans la gouttière épitrochléo-olécranienne puis s’engage sous diverses arcades fibreuses à la partie haute de l’avant bras sur son versant interne.
Le nerf ulnaire tendu en flexion du coude est donc en situation d’étirement: il doit pouvoir glisser facilement pour pouvoir adapter sa longueur lors des mouvements de flexion extension.
S’il est comprimé, il se crée des phénomènes de traction et de cisaillements qui perturbent son fonctionnement.
La plupart du temps, il est gêné par l’épaississement d’une sorte de bandelette résistante qui le maintient dans le sillon: la bandelette aponévrotique épitrochléo-olécrânienne.
Mais plus rarement, d’autres éléments sont en cause:
-Un passage du nerf sous un muscle.
-Une boule formée par des cellules du nerf qui se multiplient anormalement (une tumeur nerveuse)…
Ils surviennent dans les suites plus ou moins lointaines de traumatismes de la région du coude ( fracture, hématome, compression posturale….) dans plus de la moitié des cas, de manière idiopathique (sans raison précise) sans de nombreux cas.
Ils peuvent être associés au développement d’arthrose.
L’étiologie (cause) des compressions est généralement idiopathique (inconnue) au niveau du coude contrairement au canal de Guyon où l’on retrouve souvent un agent compressif: fracture, kyste synovial, arthrose, tumeur….
Il s’agit sûrement du syndrome canalaire le plus fréquent après le syndrome du canal carpien et cette fréquence est due à l’extrême vulnérabilité du nerf à la jonction brachiale – antébrachiale car:
-Il emprunte un tunnel ostéo-fibreux inextensible et en perpétuel mouvement dans une zone anatomique de transition où le nerf est pratiquement sous-cutané. 
-L’anatomie “dynamique” variable avec des mouvements du coude permet de définir un certain nombre de gestes ou de positions à risques dans des professions “exposées”.
A chaque mouvement de flexion et d’extension du coude, le nerf se luxe littéralement en avant de l’épitrochlée, entraînant autant de micro-traumatismes à ce niveau.
La répétition de ces micro-traumatismes aboutit progressivement à la neuropathie.
Les autres causes plus rares sont l’arthrose du coude, le kyste synovial ou une anomalie d’insertion musculaire.
L’examen clinique recherche des signes au niveau des doigts et de la main témoins d’une atteinte du nerf ulnaire:
1)Les signes sensitifs:
-Une modification et/ou diminution des perceptions sensitives au toucher ou à la stimulation des pulpes du cinquième et de la partie interne du quatrième doigt.-
-Une diminution de la sensibilité de la partie dorsale de la région interne de la main (en comparaison avec le côté opposé).
2)Les signes moteurs:
-Une perte de force de la pince pouce index, de l’écartement de doigts, de la prise globale de la main.
-Une amyotrophie (perte de volume des muscles) des muscles interosseux de la main et principalement de la masse musculaire située entre le pouce et l’index à la face dorsale de la main.
Il faut palper le nerf cubital dans la gouttière et vérifier s’il ne déjante pas en flexion.

Quels sont les symptômes?

Les douleurs sont très rares et le patient ressent plus une gêne sur ses doigts qu’une douleur.
Le début est souvent insidieux (ou parfois brutal et précis) caractérisé par:
-Des dysesthésies (diminution ou une exagération de la sensibilité) et paresthésies (troubles du sens du toucher).
-Des engourdissements au niveau des quatrième et cinquième doigts et du bord cubital de la main.
-Une sensation fréquente de brûlures.
-L’apparition progressive d’une hypoesthésie (diminution du sens du toucher et de la sensibilité physique).
-Des signes moteurs les plus précoces caractérisés par une maladresse, une faiblesse dans les mouvements fins de la main et des doigts, une difficulté croissante à écarter les doigts, déficit de l’adduction de l’auriculaire, une ébauche de signe de Froment (indique l’atteinte du nerf ulnaire (cubital), et plus spécialement de l’innervation du muscle adducteur du pouce).
-Une perte de force au niveau de la main et du poignet très évocatrice d’une compression du nerf cubital au coude (cette perte de force peut être la seule plainte du patient) et surtout de la force de préhension du pouce.